Лечение пульпита

Острый пульпит

Острый пульпит начинается с болей в пораженном зубе, возникающих и усиливающихся под действием различных видов раздражителей (жевания, надавливания, употребления холодного, горячего). Первоначально они кратковременные (до 1 минуты), но со временем интенсивность, длительность и частота эпизодов болей нарастает. В результате они становятся острыми, приступообразными и склонны появляться не только после воздействия раздражителей, но и самопроизвольно. Наблюдения показывают, что чем дольше длится приступ, тем большая часть пульпы оказывается втянутой в воспалительный процесс. Практически постоянные боли чаще всего свидетельствуют об образовании гнойного экссудата.

Боли сохраняются в течение нескольких дней и способны достигать нестерпимых значений, не устраняться даже за счет приема анальгетиков. Часто они наблюдаются и по ночам, что сильно изматывает больного, вызывает раздражительность, нервозность, усталость. В большинстве случаев больной может точно сказать, какая единица его беспокоит.

В качестве раздражителей могут выступать различные термические, механические, химические факторы. Но, что характерно для пульпита, боли появляются даже под действием весьма слабых раздражителей. Поэтому приступ может случиться даже после употребления напитка или еды с температурой 28–30°С, хотя при нормальном состоянии пульпа не чувствительна к температурам в пределах 20–50°С.

При вовлечении в воспалительный процесс всей пульпы боли могут отдавать по ходу тройничного нерва. В результате она приобретает разлитой характер и может ощущаться в ухе, виске, шее, а больной уже не может точно указать на то, какой зуб болит. Реже наблюдается онемение этих зон. При этом поражение пульпы зубов верхней челюсти провоцирует иррадиацию болей в соседние зубы, висок и лоб. Если же воспалительный процесс локализован в единицах нижней челюсти, боли отдают в ухо, затылок, подчелюстную область.

При длительном течении патологии наблюдается возникновение болей даже при легком прикосновении к зубу. Это, как правило, уже является результатом присоединения осложнений, в частности периодонтита.

Хронический пульпит

Хроническое воспаление зачастую протекает практически бессимптомно. Но могут наблюдаться ноющие боли и дискомфорт разной интенсивности при употреблении горячих напитков и пищи, пережевывании твердой пищи. Их выраженность абсолютно не соответствует степени разрушения твердых тканей зуба, но они длительные. При этом произвольно появляющиеся и ночные боли обычно отсутствуют.

При обострении болезни, что зачастую становится следствием переохлаждения, перенесения другого заболевания, сильного стресса, наблюдаются приступообразные боли, возникающие сами по себе. Иногда они также иррадиируют по ходу тройничного нерва.

Причины

Воспаление пульпы развивается в результате воздействия на нее раздражителей разного рода:

• микроорганизмов;

• травм;

• химических факторов;

• температурных раздражителей.

В подавляющем большинстве случаев причины пульпита кроются в проникновении в сосудисто-нервный пучок зуба микроорганизмов. Чаще всего это становится следствием длительно существующей кариозной полости, по мере увеличения которой происходит истончение слоя дентина, отделяющего патологический процесс от пульпы. Это создает условия для того, чтобы продукты распада тканей по дентинным трубочкам проникали в полость зуба и провоцировали гиперемию пульпы. Учитывая ограниченность пространства это быстро провоцирует появление симптомов нарушения.

Гиперемия пульпы – обратимое состояние, не требующее ее удаления. Поэтому при обращении к стоматологу-терапевту на этом этапе и проведении соответствующего ситуации лечения удается полностью устранить патологические изменения и не только сохранить зуб, но и оставить его “живым”, обеспечив его полноценное функционирование в дальнейшем за счет сохранения пульпы.

Также заражение пульпы микрофлорой может осуществляться через пародонтальные карманы при хронических воспалительных заболеваниях мягких тканей, в частности пародонтите. Реже оно возникает при нарушении техники пломбирования коронковой части зуба и неплотного прилегания использованного пломбировочного материала к стенкам санированной полости, образованными твердыми тканями. И лишь в единичных случаях пульпит становится следствием заноса микроорганизмов в пульпу гематогенным путем (через кровь) из других очагов инфекции.

Различные травматические ситуации так же способны становиться причиной воспаления. Чаще всего в подобных случаях наблюдается частичный или полный отлом коронки зуба, перелом корня или вывих. В определенных ситуациях пульпит развивается вследствии врачебной ошибки при лечении кариеса и случайной перфорации полости зуба с обнажением сосудисто-нервного пучка, нарушении правил использования различных пломбировочных материалов, наложения паст с сильнодействующими анестетиками на дно кариозной полости.

У больных старше 35-ти лет пульпит может развиваться и при подготовке зубной единицы к протезированию даже при очень щадящем воздействии и точном соблюдении правил препарирования. Это становится следствием естественного снижения функциональных свойств органа с возрастом и негативного влияния высоких температур, сопровождающих процесс обточки твердых тканей.

Повышают риск развития хронического пульпита крупные металлические пломбы, отличающиеся хорошей проводимостью температур.

Патогенез

Начало воспалительного процесса проявляется развитием функциональных нарушений, которые являются обратимыми. Впоследствии возникают структурные изменения в ткани пульпы, уже носящие необратимый характер. Первоначально наблюдается явление альтерации, т. е. снижения активности ряда ферментов, нарушения протекания обменных процессов и образования большого количества различных биологически активных веществ, в частности органических кислот.

Эти соединения провоцируют кратковременное сужение кровеносных сосудов, а затем их расширение. Кислая среда создает условия для набухания стенок сосудов, что уже знаменует начало стадии экссудации. Это сопровождается сгущением крови и повышением ее свертываемости. В результате в капиллярах образуются тромбы, что резко затрудняет кровоток и, соответственно, доставку питательных веществ и удаление продуктов метаболизма. Расширившиеся сосуды отличаются повышенной проницаемостью стенок, что приводит к образованию экссудата. Изначально он носит серозный характер, но затем становится серозно-гнойным и в конечном итоге гнойным. Этот процесс занимает в среднем 6–48 часов. При смене серозного экссудата гнойным диагностируется пульпарный абсцесс.

При отсутствии лечения и накоплении экссудата из-за невозможности его оттока тем или иным путем развивается некроз пульпы, т. е. хронический гангренозный пульпит. Если же экссудат отходит через кариозную полость, результатом промедления с обращением к стоматологу является хронический фиброзный или гиперпластический пульпит.

Диагностика

Диагностика пульпита включает следующие этапы:

• Стоматологический осмотр и сбор анамнеза. Врач опрашивает больного о характере жалоб и особенностях болей, условиях их возникновения, продолжительности сохранения и отсутствия. При осмотре обычно обнаруживается глубокая кариозная полость, а попытки ее зондирования приводят к резкому усилению болей. При этом перкуссия (легкое постукивание по коронковой части) зачастую остается безболезненной, если не наблюдается вовлечения в патологический процесс всей пульпы. В таком случае перкуссия, как и надавливание пальцем на причинный зуб и два соседних в течение 15–20 секунд провоцирует приступ острой боли.

• Электроодонтометрия. Метод позволяет подтвердить диагноз и дифференцировать одну форму пульпита от другой. Его суть состоит в воздействии на пораженный зуб слабым электрическим током. Оценка производится на основании реакции больного на раздражитель. В частности при появлении болей при силе тока в пределах 60–80 мкА свидетельствует об опасной гангренозной форме заболевания.

• Рентген. Метод позволяет оценить состояние пульпы, периапикальных тканей, степень распространенности воспалительного процесса, определить скрытую кариозную полость.

В целом пульпиты занимают 14–25% всех стоматологических заболеваний, а их диагностика не сопряжена с существенными сложностями.

Лечение

Сегодня лечение пульпита осуществляться двумя способами: биологическим или консервативным и хирургическим. Но перед выполнением любых терапевтических манипуляций при наличии возможности проводится профессиональная чистка зубов. Выбор конкретного метода зависит от стадии развития заболевания и его формы. При наличии возможности всегда отдают предпочтение консервативному лечению, что позволяет сохранить жизнеспособность пульпы и восстановить ее функции. В результате зуб продолжает получать питание, т. е. остается живым. Но применение биологического метода возможно только:

• на ранней стадии развития воспаления (при гиперемии пульпы);

• при остром ограниченном пульпите;

• случайном обнажении пульпы в ходе выполнения других стоматологических манипуляций.

Во всех остальных случаях показано хирургическое лечение, подразумевающее удаление пульпы витальным или девитальным методом. Эти методы сложно назвать операцией в широко известном значении. Они не предполагают выполнения разреза мягких тканей и других откровенно травмирующих манипуляций. Хирургическими их считают в связи с тем, что они предполагают полное удаление пульпы, которая является важнейшей частью каждого зуба, обеспечивающей поддержание его жизнедеятельности. Поэтому после ее удаления зуб считается мертвым. Он перестает получать нужные вещества, постепенно темнеет и теряет прочность. Такие зубы чаще ломаются, травмируются и заметны в зубной ряду.

Но при обращении к стоматологу через несколько дней или даже недель после появления болей, хирургическое лечение зачастую является единственным способом избежать осложнений и потери зуба. Поэтому чем раньше оно будет проведено тем, лучше прогноз и ниже риск развития нежелательных последствий.

Восстановление коронковой части зуба и ее функции, как и эстетики зубного ряда осуществляется путем пломбирования, нередко с установкой штифтов для повышения прочности, или же протезирования. В последнем случае лечение будет более длительным и потребует дополнительных затрат. Для компенсирования недостающих твердых тканей зуба при выраженном разрушении коронковой части возможно изготовление вкладок, металлокерамических, керамических коронок.

Удаление зуба проводится только в самых тяжелых ситуациях, когда спасти его не представляется возможным. В подобных случаях пациенту будет предложена имплантация или же другие методы восполнения утраченной единицы.

Любые народные средства абсолютно неэффективны при пульпите в любой форме, а их использование только оттягивает момент оказания квалифицированной медицинской помощи и приводит к прогрессированию воспаления.

От выбора метода лечения пульпита напрямую зависит его стоимость. Также на цену влияет количество каналов (1, 2, 3 или 4) в пораженном зубе, степень разрушения коронковой части и необходимость использования для укрепления штифтов, выбор типа пломбировочного материала.

Консервативная терапия

Биологический метод подразумевает сохранение пульпы или удаление только ее коронковой части без затрагивания корневой. В последнем случае осуществляется витальная ампутация (пульпотомия), что уже рассматривается в качестве консервативно-хирургического лечения. Применение щадящих методов возможно только у пациентов моложе 30 лет, не имеющих хронических заболеваний и патологических изменений в периодонте, пародонте. К сожалению, только малый процент больных обращается к стоматологу в течение первых 3-х дней после появления симптомов пульпита, когда его можно вылечить консервативным путем.

Биологический метод не может быть использован при:

• выраженной реакции со стороны периодонта (соединительной ткани, окружающей корень);

• снижении порога электровозбудимости до 40 мкА и ниже;

• рентгенологических изменения в периапикальных тканях и пародонте;

• пульпите зубов, являющихся опорными под мостовидные протезы;

• наличии признаков одонтогенной интоксикации;

• кариозной полости в области шейки или корня зуба.

При полном сохранении пульпы лечение заключается в удалении всех пораженных кариесом тканей и укладке на дно полости специальной лечебной прокладки и закрытии полости временной пломбой. Ее удаляют через месяц и заменяют временную пломбу постоянной.

Метод частичного сохранения пульпы или витальная ампутация коронковой части может быть использован только для лечения многокорневых зубов при выраженной гиперемии или образовании серозного экссудата, но отсутствии гноя. Таким образом, его применение возможно при остром ограниченном и диффузном пульпите.

Он заключается в удалении всех пораженных твердых тканей и вскрытии полости зуба. После этого требуется сформировать доступ к устьям корневых каналов и специальным инструментом удалить коронковую часть пульпы. Завершается процедура остановкой кровотечения, накладыванием лечебной прокладки и установкой временной пломбы. При отсутствии осложнений ее заменяют постоянной через 3–4 недели. Метод применяется реже, так как в большинстве случаев воспаление охватывает всю пульпу или ее значительную часть во всех корневых каналах. Кроме того, очень важно для профилактики рецидива и развития осложнений полностью исключить вероятность дальнейшего распространения инфекции, устранить воспаление оставшейся после ампутации культи пульпы и стимулировать течение репаративных процессов.

Поэтому чаще всего проводится или полное сохранение пульпы или хирургическое вмешательство с экстирпацией пульпы, что резко снижает риск рецидивов и осложнений, а также необходимость в повторном обращении к стоматологу. В первом случае лечение выполняется в 2 этапа, проведение каждого из которых требует отдельного визита.

Первый прием

Как правило, при возможности применения биологического метода лечения первые терапевтические мероприятия осуществляются сразу после окончания диагностики. Они включают:

• местную анестезию;

• тщательное удаление патологически измененных участков эмали и дентина;

• медикаментозную обработку полости зуба путем введения лечебной кальцийсодержащей прокладки, которую укладывают на дно полости;

• наложение изолирующей прокладки;

• формирование временной пломбы.

После окончания всех этих действий врач назначает нужные препараты и курс физиотерапевтических процедур. Чаще всего достаточно непродолжительно приема НПВС, которые не только купируют болевые ощущения, но и оказывают противовоспалительное действие. Но иногда требуется дополнительный прием антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, витаминов, ферментов, нанесение местных средств с кортикостероидами.

Физиотерапия способствует купированию воспаления, улучшению питания тканей и активизации протекания процессов регенерации. Чаще всего рекомендуют курс УВЧ, лазеротерапии, магнитотерапии, УФО и пр. Но конкретные процедуры выбирают с учетом наличия противопоказаний и формы заболевания.

Второй прием

При повторном визите стоматолог удаляет временную пломбу и ставит постоянную.

Хирургическое лечение

Удаление пульпы показано при:

• поражении сосудисто-нервного пучка в результате прогрессирования глубокого кариеса;

• гнойном процессе;

• образовании язв в пульпе;

• обнажении корневого канала в результате получения травмы.

Хирургическое вмешательство предполагает удаление пульпы (депульпирование), что может осуществляться витальным и девитальным методом. Поэтому ход и продолжительность лечения зависят от выбранного метода.

Витальный или экстирпационный метод заключается в удалении коронковой и корневой пульпы до верхушки зуба и последующем медикаментозном воздействии на периодонт. Процедура осуществляется под местной анестезией при первом приеме и показана при любых формах пульпита. Она же проводится при сохранении воспаления пульпы после ее частичной ампутации.

Девитальное депульпирование зачастую выполняют при тяжелом общем состоянии пациента и отсутствии уверенности в проходимости корневых каналов. Метод дает временный результат и практически всегда впоследствии приводит к деструктивным формам периодонтита. Кроме того, непосредственно депульпирование осуществляется через 24–48 часов после предварительного наложения девитализирующих паст, в состав которых входит мышьяк, что затягивает лечение и требует дополнительных посещений стоматологической клиники. Поэтому от его применения сегодня все чаще отказываются.

Таким образом, чаще всего прибегают именно к витальному методу, так как он может быть применен при любой форме пульпита и позволяет избежать осложнений. Поэтому лечение обычно проводится за 3 приема.

Первый прием

При обнаружении показаний для хирургического вмешательства, лечение пульпита начинают сразу после его диагностирования. Это включает:

• выполнение местной анестезии;

• удаление пораженных кариесом тканей эмали и дентина;

• частичное удаление здорового дентина для получения доступа к каналам;

• удаление пульпы специальным инструментом через сформированную в твердых тканях зуба полость;

• измерение длины каждого корневого канала;

• расширение каналов К-файлом с тщательной обработкой их антисептическими растворами;

• введение в каждый канал тампона, обработанного антисептиком;

• установку временной пломбы.

Второй прием

При втором визите в стоматологическую клинику врач удаляет временную пломбу и повторно обрабатывает каналы антисептиком. После этого производится тщательное высушивание стенок каналов и их закрытие до верхушки зуба пломбой из гуттаперчи. Обязательно качество заполнения каналов проверяется с помощью рентгена. Если на снимках обнаруживаются свободные полости, проводят повторную пломбировку.

Третий прием

Третий визит в клинику завершающий. При отсутствии у пациента жалоб и нарушений со стороны пораженного зуба осуществляется установка постоянной пломбы.